¿Se puede modificar la conducta para conservar la salud?

Autor: John C. Caldwell

Profesor Emérito de demografía en la Australian National University. Actualmente, es Coordinador del Health Transition Centre del Centro Nacional de Epidemiología y Salud de Poblaciones de aquella universidad. Es director fundador de Health Transition Review. Él y su mujer, Pat Caldwell, han trabajado durante muchos años en el contexto cultural, social y conductual de la salud en el África subsahariana y Asia.

Existen pruebas convincentes sobre factores diferenciales de la salud entre diferentes grupos quemanifiestan conductas opuestas. En efecto, todas las pruebas demuestran grandes brechas entrelos niveles de salud y de mortalidad de dichos grupos, más allá de lo que se puede explicar entérminos de la disponibilidad de atención médica y sanitaria.Un tipo de pruebas se presenta a partir de los cambios a lo largo del tiempo. En Occidente, la mortalidad declinó de manera sistemática desde al menos finales del siglo XVIII. En Suecia, donde contamos con las series más largas de tasas de mortalidad, se puede demostrar que la mayor parte de la disminución de la mortalidad, especialmente entre los niños, se produjo antes de la fecha más temprana en que la medicina moderna, según McKeown (1967) pudiese tener un efecto significativo (P. Caldwell 1996, 611). En parte, se puede atribuir esta disminución a las medidas de salud pública, como una mejora de la calidad del agua potable (Preston y van de Walle, 1978), aunque la mayoría pueda atribuirse, probablemente, a cambios sociales, sobre todo en el ámbito de la educación. Otros datos manifiestan en las marcadas diferencias entre los niveles de supervivencia de los niños entre grupos culturales diferentes en sociedades plurales (Mensch et al., 1985). Encontramos diferencias persistentes incluso cuando se controla la educación y el ingreso y cuando el acceso a los servicios de salud es gratuito o de bajo costo.

La demostración más impresionante del efecto de la conducta en las diferencias en lasupervivencia de los niños proviene de una extensa investigación sobre los efectos de laeducación de los padres. En Nigeria, se demostró que entre los niños cuyas madres han sido enparte escolarizadas se da una mortalidad mucho menos elevada que entre aquéllos cuyas madresno han recibido escolarización, incluso en circunstancias en que nadie tiene acceso a la atenciónsanitaria moderna (Caldwell 1979). Se ha descubierto que la pervivencia de estas diferencias, aúncuando se controlan los factores socioeconómicos pertinentes, es casi universal (Cleland y vanGinneken 1988). Los padres con diferentes niveles de educación manifiestan tener culturas yrespuestas de conducta claramente diferentes.

La educación es sólo un aspecto de la cultura. Una comparación de la mortalidad infantil en unagama de países demostró que ésta varía en gran medida incluso cuando se controlan los ingresos(Caldwell 1986). Entre los determinantes sociales más amplios, se incluía el grado deindependencia de la mujer en la toma de decisiones, factores que están moldeados por la historiay la religión.

La complejidad de la situación se demuestra en el descubrimiento de que, si bien las diferenciasen la educación de los padres se reflejan en grandes diferencias en los índices de supervivenciade los niños en el Tercer Mundo contemporáneo, no sucedió lo mismo a finales del siglo XIX enEstados Unidos (Preston y Haines 1991). Es probable que la explicación tenga dos vertientes. Enprimer lugar, la medicina de finales del siglo XIX tenía poco que ofrecer. En segundo lugar, lamedicina moderna sólo es realmente eficaz si sus clientes creen en su eficacia, hasta el punto deque la utilizan oportunamente y siguen sus instrucciones. En parte, el mensaje de la educación enlos países menos desarrollado consiste en generalizar la creencia en la ciencia moderna, y lacreencia específica en la medicina moderna. En los Estados Unidos de finales del siglo XIX, hastalas clases menos cultas compartían estas opiniones, porque éstas formaban parte de la culturadesde hacía tiempo.

¿Por qué la cultura y la conducta afectan a la salud?

Una de las razones por las que las culturas tienen diferentes efectos en la salud es que atribuyen diferentes valores a la supervivencia. Esto no es sorprendente, porque ninguna sociedad otorga prioridad absoluta a la salud, ni la persigue hasta el punto de dedicarle todos los recursos a expensas de los demás objetivos. En efecto, las sociedades tradicionales suelen adoptar el punto de vista de que los temas de la supervivencia están o predeterminados o en gran medida fuera del alcance de las influencias individuales. En la mayoría de las sociedades premodernas más pobres, esta afirmación equivalía casi a la verdad. En consonancia con sus creencias religiosas,las sociedades pueden dar interpretaciones diferentes sobre el significado, o incluso la conveniencia, de las intervenciones humanas. En consonancia con sus creencias sociales, pueden poner diferente énfasis en cuáles son los grupos de edad y sexo de mayor valor y que merecen los mayores recursos.

Simons (1989) señaló que la modernización, la secularización y la educación tienen dos grandesefectos en la conducta sanitaria. El primero ha sido la importancia creciente atribuido a lasupervivencia y la intensificación de la idea de que evitar la muerte era un fin supremo. El segundo era la creencia en la responsabilidad individual, es decir, que es responsabilidad nuestra tomar la iniciativa para disminuir los riesgos o iniciar un tratamiento, y no una responsabilidad de la comunidad en general.

¿Pueden tener éxito las intervenciones para cambiar la conducta?

No cabe duda de que, como resultado de la educación, se producirán cambios de conductaefectivos a lo largo de muchos años o durante la vida de un individuo. Pero es más urgentepreguntarse si las intervenciones a corto plazo para alterar la conducta bajo la perspectiva denecesidades sanitarias específicas da resultados. El hecho de que ésta sea un área mucho másdifícil se observa en el número relativamente pequeño de casos científicamente probados citadosen estudios sobre el tema o entregados a publicaciones relevantes, como Health TransitionReview. Sin embargo, como demuestra el siguiente párrafo, hay excepciones.

Los movimientos al estilo de "Madre e hijo" siempre han dado por supuesto que se podía inducir alas madres a cambiar su conducta para beneficiar la salud del niño y disminuir el riesgo de muerte.En efecto, en países como Australia y Estados Unidos, las primeras actividades de este tipo a comienzos del siglo XX se reflejaron en una disminución sin precedentes de las tasas demortalidad infantil.También se ha creido que los programas de educación para disminuir los accidentes del tránsito o estimular el ejercicio físico han producido buenos resultados. Sin embargo, una investigación en Australia sobre la campaña para estimular el uso de los cinturones de seguridad en los coches descubrió que no estaba demostrado que se había producido un beneficio adicional más allá de la disminución a largo plazo de las víctimas que provienen de una sociedad más cuidadosa y atenta (McDermott y Hough, 1979).

Tal vez, el desafío más importante lo ha planteado la epidemia del sida, debido al importantecomponente conductual en la transmisión de la enfermedad. Numerosos esfuerzos educativos nohan arrojado éxitos demasiado notorios (O'Reilly y Piot 1996), aunque existen excepciones. Alparecer, un programa en Mombassa, Kenia, donde se instalaron ambulatorios en los terminales decarga de camiones y se impartió educación y condones de forma gratuita, tuvo cierto éxito. Apesar de que no hubo un aumento en el uso del preservativo, se produjo una disminución de lasactividades sexuales con pareja de alto riesgo. Estos datos eran autogenerados, si bien parecenhaberse confirmado en una marcada disminución de los niveles de ETS (enfermedades detransmisión sexual) (Jackson et al., 1997). Entre 1989 y 1995 se produjo una disminución del 40%en los niveles de seroprevalencia del HIV entre las mujeres embarazadas que asistían a lasclínicas prenatales en Uganda. Los estudios desarrollados durante este período señalaron que sehabía producido un retraso de dos años en el inicio de la actividad sexual de los jóvenes, unaumento del 40% del uso del preservativo entre los hombres y un 30% de aumento entre lasmujeres, lo que se vio acompañado de una disminución de relaciones esporádicas de los jóvenesvarones de hasta un 9% en un año (Asiimwe-Okiror et al., 1997). En Puerto Rico, un programa dedivulgación entre drogadictos por vía intravenosa, que proporcionó a la vez lejía para esterilizar las jeringas y condones para impedir que los seropositivos infectaran a los demás, informó de un éxito modesto pero apreciable en el cambio de conducta (Colon et al., 1995).

Un estudio amplio que abarcó el período 1984-1995 arrojó informes generalizados sobre un mayoruso del preservativo como resultado de los programas de educación y distribución. Sin embargo,los autores Wingood y Diclimente (1996), estimaron que gran parte de las medidas no eransuficientemente rigurosas. Otro estudio de O'Reilly y Piot (1996) también abordaba gran parte delas pruebas con cautela. No obstante, en Miami informaron acerca de un éxito limitado en elcambio de la conducta sexual de los pacientes de ETS y de HIV. En términos más generales,informaron que el intento para introducir un mayor uso del preservativo entre las poblacionesmarginales en Estados Unidos había tenido éxito,como también lo había tenido un experimentosimilar en el sudeste de Nigeria.

Pebley y Amin (1991) han informado que una intervención de salud pública en Punjab, India, cuyoobjetivo era disminuir las diferencias de sexo en la mortalidad disminuyendo la brecha nutricional,había tenido éxito. Sin embargo, llegaron a la conclusión de que la principal razón de dicho éxito no era el cambio en la conducta de los padres, sino el hecho de que el equipo de salud de los centros de alimentación desautorizaba las decisiones de las familias. Se ha demostrado que los mosquiteros impregnados con insecticida disminuyeron los niveles de malaria en China y en Gambia (Banco Mundial, 1993, 94), pero no hay suficientes pruebas sobre quién escogió los mosquiteros y cuál era su grado de mantenimiento. Los enfoques conductistas en campañas paradejar de fumar, en contraste con la no adopción del hábito para empezar, no han tenido muchoéxito, tal vez debido a la adicción a la nicotina (Rose, 1996).

Las pruebas sobre el éxito de las intervenciones de rehidratación oral son contradictorias. Sinembargo, un análisis del Programa Nacional de Egipto de 1994, que creó unidades médicasespeciales y que llevó a cabo una amplia campaña en los medios de comunicación, demostró quela terapia de rehidratación oral disminuyó la mortalidad infantil entre los años 1985-1998 enaproximadamente un 20%, y la mortalidad infantil por diarrea en más de un 30% (Rashad y Zeini,1995). En Brasil, se llevó a cabo un programa entre 1981 y 1983 para promover el hábito de lalactancia materna en un amplio frente con los trabajadores de los servicios de salud, los mediosde información, las escuelas de enfermería y el sistema educativo. La campaña tuvo un tempranoéxito en Sao Paulo, si bien dicho éxito sólo perduró parcialmente, y tuvo un efecto menor enRecife (Rea y Berquo, 1995). El éxito fue mayor entre la población más pobre.

También hay aspectos de la conducta que se manifiestan en el uso de los servicios de salud.Kielmann et al. (1995) llegaron a la conclusión de que las instalaciones de salud inadecuadas sonun problema menor que el uso inadecuado que hacen de ellas los clientes potenciales. Decidieronque era necesario idear maneras para hacer de las clínicas un lugar más aceptado culturalmente ypara involucrar a la comunidad en su creación y administración.

Cambiar a los individuos y cambiar a la sociedad

La conducta puede influir en la salud de dos maneras, a saber, preventiva y curativamente. Esmás probable que una madre escolarizada lleve a su hijo enfermo a un centro de salud para quereciba tratamiento. Pero también es más probable que, en primer lugar, se asegure de que el niñono enferme. Cuando esto se logra mediante una mejor nutrición o una inmunización máscompleta, se puede medir. Cuando se logra mediante la atención y la prevención de accidentes oasegurando que una enfermedad leve no se convierta en una enfermedad grave, la deteccióncuantitativa es mucho más difícil.Incluso el uso de las instalaciones de salud es un asunto complejo. A comienzos de los años 80,descubrimos que en el sur de India era más probable que las madres con educación se dieran cuenta de la enfermedad de los hijos mucho más tempranamente y era más probable que su suegra les permitiera recurrir a los servicios de salud modernos. El doctor escuchaba su descripción de la enfermedad con mayor detenimiento y le instruía más detalladamente (porque pensaba que se entendían). Era más probable que las madres con educación siguieranadecuadamente las instrucciones del médico, y también era más probable que volvieran a acudiral médico para informarle si el tratamiento no arrojaba resultados satisfactorios.

Las investigaciones recogidas en Caldwell (1986) demuestran que estas interacciones entre elnivel educativo de la madre y el grado en que funciona un sistema de salud bueno y de fácilacceso, aparecen en las mediciones macroscópicas de la supervivencia infantil.

En Sri Lanka, la educación por sí sola tuvo escasa importancia antes de que se creara el servicio nacional de salud a finales de los años 40. Por el contrario, algunos países recientemente enriquecidos en Oriente Medio y en el norte de África se precipitaron a adquirir modernas instalaciones médicas antes de educar a las madres o condicionarlas para tomar decisiones independientes, con el correspondiente fracaso de que no lograron reducir significativamente la mortalidad infantil.

Debería ser posible inducir cambios de conducta para superar, por ejemplo, muchas de lasdificultades que experimentan las madres no escolarizadas en el sur de India. Sin embargo, laliteratura nos ofrece escasos ejemplos de intervenciones sobre la conducta que hayan tenidoéxito. La Unión Internacional suscitó el tema en la Conferencia sobre el Estudio Científico de laPoblación, sobre la evaluación del impacto de las intervenciones sanitarias (Rashad et al., 1995).Se informó por extenso acerca de lasintervenciones médicas pero, de hecho, muy poco sobre las intervenciones sociales y conductuales.

Uno de los problemas presentes tanto en la interpretación como en la medición es que en unproyecto las intervenciones sanitarias importantes y los intentos para cambiar las conductassuelen producirse al unísono. Así, los intentos para aumentar el uso del preservativo ensociedades con altos niveles de sida implica producirlos, hacer que sean más accesibles yestimular su uso. Incluso los que participan en el proyecto piensan que es casi imposible separarestos factores. El mismo problema ha dificultado la interpretación del éxito de los programas deplanificación familiar (Caldwell y Caldwell 1992). Metodológicamente, resulta difícil separar ladisponibilidad de una nueva disposición médica, el conocimiento de su existencia y una voluntadpara usarla. La historia de la medición de los proyectos de rehidratación oral proporciona un claro ejemplo.

El panorama amplio

Es indudable que el cambio social puede producir tasas de mortalidad inferiores. Por lo tanto,normalmente hemos esperado que los beneficios se manifiesten en sociedades cada vez másindividualistas y con mayor educación. El hecho de que este cambio tiene beneficios para la saluddemuestra que deberíamos ser capaces de cambiar la conducta selectivamente para obtenerresultados sanitarios específicos. Algunas crisis han forzado estos acontecimientos, y el ejemplocontemporáneo más claro es la epidemia del sida.

Uno de los problemas de provocar cambios en las conductas es que pueden tener ramificacionesmucho más amplias que el puro impacto sanitario. Esto se demuestra en la escasa reacción a laepidemia de sida en África (Caldwell et al., 1992). A nivel individual, se han manifestado ciertas reticencias para renunciar a experiencias sexuales diversas, mientras que, a nivel gubernamental, se trata de no aparecer como el portavoz de una oposición puritana a las prácticas generalizadas.

Éste es un tema que encontramos en un amplio espectro de iniciativas sanitarias públicas, desdeel tabaco hasta la alimentación. Los responsables de la salud pública se han mostrado reticentesa abordar este tema. Cuando el Health Transition Review celebró un foro sobre el tema en 1997,la mayoría de los ponentes médicos y de salud pública tenían poco que decir acerca de lasopciones y no lograron sintonizar con la gente que elegía una conducta que no maximizara susposibilidades de bienestar.

Nota

* Han colaborado Jeff Marck, Wendy Cosford y Diane Crosse.

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