Desarrollo de la Estrategia de Cambio de la Conducta para la Prevención de Dengue en El Salvador

Los nuevos abordajes planteados por el Proyecto Change para la prevención y tratamiento del dengue en América Latina, consisten en la NEgociación de PRÁcticas Mejoradas (NEPRÁM). Se trata de prácticas existentes acerca de los recipientes de almacenamiento de agua y los inservibles. La negociación es al nivel de hogar y al nivel de la comunidad (lugares comerciales, públicos y tierras de nadie). Además la negociación se extiende a las organizaciones comunitarias y grupos activos en el área de influencia del proyecto, ONGs, sector privado y otros.

La necesidad de negociar prácticas mejoradas surge de la deficiencia de los programas para lograr cambios en los niveles de infestación promoviendo las prácticas actuales, a pesar de lograr cambios en el conocimiento de la gente. Change trabaja en identificar los abordajes para cerrar la brecha entre conocimiento y conducta, y en estimular y mantener el cambio de la misma.

La conclusión a la que usualmente llegan los programas ante la carencia de resultados, es que no se ha generado cambio en la conducta, que la gente no practicó las recomendaciones. La razón es que los programas asumen que las prácticas recomendadas por los mismos son tanto factibles por la gente, como efectivas en controlar el zancudo vector, y por lo tanto el obstáculo debe ser con la gente. Sin embargo esto no es cierto. Las personas valoran todas las diferentes opciones disponibles y escogen la opción de menos costos y mejores consecuencias desde su punto de vista. Por esta razón en las investigaciones formativas de Change se pregunta por las ventajas y desventajas de cada medida (ver abajo).

Los problemas potenciales de las prácticas aplicadas hasta el momento son que el aseo común no es siempre factible en tal frecuencia, por la falta de agua o porque el recipiente es aparentemente limpio, y tampoco efectiva porque las larvas logran quedarse en el fondo (especialmente si no hay desagüe), y los huevos depositados en las paredes no son tocados por el restregado si el mismo está dirigido al asiento o la lana. El cambio de agua no es siempre factible si hay temor de desperdiciarla aún no tan nueva pero todavía aparentemente limpia, o si se acostumbra a completar el agua vieja con agua nueva. El tapado de recipientes de uso frecuente, por hermético que sea, no obstaculiza la ovipostura si se quita del barril varias veces durante el día; hay amplia oportunidad de entradas por el zancudo. Y los llamados inservibles por los salubristas muchas veces son servibles para la gente; tienen uso actual o potencial y por eso no son eliminables. Así que si no hubo cambio de la conducta, es posible que la conducta no sea factible, y si hubo cambio de la conducta, es posible que la conducta no sea eficaz. Por lo tanto Change haceespecial énfasis en diseñar prácticas mejoradas, factibles y eficaces, para los recipientes principales del zancudo Aedes, al nivel de hogar.

Por otro lado el énfasis de Change está en la negociación: de esta manera pretende manifestar su respeto por las realidades de la gente, escuchar sus perspectivas, ofrecer opciones más apropiadas y motivar con razones más cercanas a su modo de vivir. De esta manera pretende hacer un contraste con la instrucción de una sola vía solamente, que no escucha ni se interesa por entender el otro lado, y simplemente juzga a la persona por la presencia de larvas en su casa. No es usual negociar los programas de control de vectores por su historia vertical, como por ejemplo los programas de planificación familiar, de lactancia materna o de prueba y consejería voluntaria para el SIDA, sino de actuar unilateralmente. La negociación con los otros niveles, además de la familia, responde a que al nivel de la comunidad hay también criaderos que difícilmente están tocados ya que no pertenecen a nadie y a que un ambiente comunitario positivo facilita el cambio de la conducta al nivel de hogar, así como también el nivel institucional en su manera de vincular e interactuar con la población, el nivel político, y el sector privado.

¿Por qué investigación formativa?

Para diseñar prácticas mejoradas es necesario estudiar las existentes, para:

• Conocer su rutina
• Entender el propósito, el beneficio y las motivaciones detrás de la rutina según el punto de vista de las personas
• Descubrir rutinas modelo pero eficaces para incluir en la negociación

Luego del diseño inicial de prácticas mejoradas es necesario:

• Estudiar la replicabilidad de estas como candidatas
• Resolver problemas que surgen en la prueba
• Modificarlas si es necesario
• Y validar la forma de negociación con la familia antes de aplicarla a gran escala y antes de incorporar tales prácticas en la nueva estrategia.

Finalmente, se necesita estudiar la gama de los actores y organizaciones clave, activos en las comunidades donde se aplicará la estrategia, en razón a que es con ellos que se iniciará la negociación para que se involucren en la manera más íntima posible. El estudio de todas estas preguntas constituye la investigación formativa, o sea, la investigación aplicada sobre todos los elementos y factores que afectan el diseño de una intervención comunitaria, en este caso en salud, la investigación que “da forma” al programa que sigue.

En este estudio el énfasis estuvo centrado en conocer y entender las prácticas de abastecimiento, almacenamiento y protección de agua, los procesos de la limpieza y el llenado de los recipientes, así como la búsqueda de verdaderos inservibles en los hogares estudiados. Uno de los propósitos principales fue valorar la posibilidad de promover La Untadita en la variación aplicada en Honduras y en Ahuachapán (lejía más detergente sin agua), en la variación probada en República Dominicana (sólo lejía en todo o en parte del recipiente), o las dos variaciones simultáneamente según los requisitos y el deseo del ama de casa. Incluso en alguna nueva forma todavía, sugerida por las prácticas encontradas en las comunidades del estudio. Además quería conocerse alguna otra práctica dirigida a la protección de los recipientes que pueda servir también en el control del zancudo Aedes. Esto porque la variación hondureña no logró bajar la positividad de los recipientes sino la cantidad y edad de las larvas encontradas. En Ahuachapán se aplicó y se evaluó sólo en barriles donados plásticos, y no en las pilas y otros recipientes naturalmente utilizados en las casas - en República Dominicana la evaluación de sólo lejía en manos de la comunidad no está todavía disponible.

Otro de los propósitos principales fue la búsqueda de soluciones apropiadas para llantas e inservibles. Sin embargo no se encontraron muchos ejemplares ni del uno ni del otro. Según los participantes hubo mucha recolección de llantas por parte de las autoridades de salud ante el acercamiento de la estación de dengue. Además se practicaron nuevas formas de negociación, búsqueda de soluciones y resolución de problemas, así como también la forma de una evaluación entomológica pero dirigida a evaluar cambios de conducta, antes de aplicarlas a gran escala.

Finalmente se acercó a varios actores claves provenientes del MSPAS, de las alcaldías y de ONGs activas en los sitios del estudio, informándoles del proyecto y pidiendo sus sugerencias e ideas sobre cómo mejorar los programas de prevención de dengue.